Távorvoslás, távgyógyítás

Alapvetés

A tudomány és a technológia fejlődésével az utóbbi évtizedekben előtérbe került a telemedicina (távorvoslás, távgyógyítás), mint olyan egészségügyi szolgáltatás, mely során a beteg és az őt ellátó egészségügyi személyzet között térbeli, esetleg időbeli távolság is van, közvetlenül nem találkoznak, a kapcsolatuk valamilyen távoli adatátviteli rendszeren keresztül valósul meg.

A koronavírus járvány felértékelte és felgyorsította ezt a folyamatot. A telemedicinális ellátások számos formája vált elérhetővé az egészségügyi szolgáltatásokban, amelyek ráébresztették a pácienseket, az egészségügyi szolgáltatókat és az egészségügyi irányítást is arra, hogy ez a terület megállíthatatlanul fejlődik, és a jövőben az egészségügyi ellátás egyre nagyobb bázisát fogja képezni.

Napjainkban már nem az a kérdés, hogy szükség van-e a telemedicina beillesztésére a napi orvosi gyakorlatba, hanem az, hogy fenntartható-e az egészségügyi szolgáltatások rendszere a telemedicina mindennapos, a társadalombiztosítás által elfogadott alkalmazása nélkül.

Mit jelent a telemedicina?

A telemedicina kifejezés létrejötte az 1970-es években az amerikai Thomas Bird nevéhez köthető, aki szó szerinti, latin és görög fordítását vette a „távolról gyógyítás” kifejezésnek (a latin “medicus” és a görög “tele” szavakból).

A WHO meghatározása szerint a telemedicina „magában foglalja az információs és kommunikációs technológiák által meghatározott egészségügyi szolgáltatások biztosítását, különösen, ahol a távolság akadályozza az egészségügyi ellátást”.

Legfontosabb formái:

• Valós időben történő (szinkron) audio- és videokommunikáció, amely az orvost és a pácienst azonos pillanatban köti össze. Jellemzően ilyen alkalmazás az online orvosi konzultáció, a telekardiológia, telementális segítőrendszer, teleneurológia, teledermatológia, telerehabilitáció, teleaudiológia, telefogászat, stb.
• Különböző egészségügyi adatok, például leletek, felvételek tárolása és továbbítása, jellemzően aszinkron folyamatként, vagyis a két fél közötti információcsere nem igényli mindkettejük azonos időben való jelenlétét. Jellemzően ilyen alkalmazás a teleradiológia és a telepatológia.
• Adott paraméter (például vérnyomás, vércukor) távmonitorozása, otthoni dialízis, illetve a különféle viselhető kiegészítők, trackerek, applikációk, szenzorok használata és a mért adatok továbbítása, szintén jellemzően aszinkron módon, például otthon vezetett digitális napló a krónikus betegségek gondozási folyamatában. Jellemzően ilyen alkalmazás az otthoni dialízis, távoli intenzív osztályos ellátás felügyelet, az otthoni tele-health, a betegségmenedzselés és az egészségmenedzselés.

Tágabb értelemben véve, a telemedicina tárgykörébe tartozik a telefonos konzultáció és az emailben történő orvosi tanácsadás is. Ide sorolható egy interneten elérhető, orvosi témájú hanganyag (podcast) vagy a „kérdezz-felelek” jellegű orvosi oldalakon való tanácsadás, valamint az is, ha egy orvos véleményt, közreműködést kér egy kollégájától telekommunikációs eszköz igénybevételével, legyen szó akár az egészségügyi intézmények közti kommunikációról, konzíliumról, akár betegbemutatásról távoli kórházak és egyes szakmai centrumok között.

A telehealth elnevezés még ennél is tágabb fogalomkört jelent. Általában az információs és kommunikációs technológiák alkalmazását jelenti az egészségügyben, nemcsak a gyógyító tevékenység, hanem általában a működés, így a gazdálkodás, adatszolgáltatás során is.

Az ehealth (vagy e-health) a telehealthnek speciálisan az internet használatán alapuló szűkítése. Meg kell említenünk továbbá a manapság egyre fontosabbá váló mhealth (mobile health) fogalmát is, amely a WHO definíciója szerint minden mobil eszközzel támogatott egészségügyi, orvosi megoldást magában foglal.

A telemedicina elterjedése:

A világ legfejlettebb országaiban már ma is széles körben elérhető számos telemedicinális eszköz és ellátási forma. Bizonyosnak mondható, hogy az elkövetkezendő évtized ugrásszerű fejlődést hoz majd e téren. A 21. századi betegellátás egyik fő feladata az egyre nagyobb részarányt képviselő idős és komorbid, illetve krónikus betegek hatékony gondozása, amelynek kulcsfontosságú eszköze lehet a telemedicina.

Az Egyesült Államokban, Ausztráliában, a nyugat-európai országokban, Skandináviában vagy például Észtországban a távgyógyászat már most is alapvető szerepet játszik az egészségügyi ellátásban. A jelenlegi világjárvány kiváltotta helyzet szintén kedvezett a telemedicinás rendszerek kiépülésének szerte a világon, így Magyarországon is.

Hazai viszonylatban azt is látnunk kell, hogy a jelenlegi egészségügyi kultúránk gyakorta gátja az e-egészségügy térnyerésének, mivel a betegek többsége ragaszkodik a kezelőorvossal való személyes találkozáshoz. Ahhoz, hogy e téren valós előrelépést tegyünk, el kell érni, hogy a lakosság megértse: a telemedicina valójában kiegészíti az eddig megszokott orvos-beteg kapcsolatot, és a személyes találkozás megvalósulása nélkül kínál gyors és hatékony beteggondozást, vagy akár a korábbinál jobb terápiás lehetőségeket.

Látnunk kell, hogy a jövő egyértelműen ebbe az irányba halad, és egyre professzionálisabb megoldások lesznek arra, hogy a telemedicina robbanásszerű fejlődése bekövetkezzen.

Telemedicina Magyarországon:

A magyarországi egészségügyi gyakorlatban a telemedicina bevezetésére már számos területen történtek kísérletek, például telekardiológiai, teleradiológiai, teledermatológiai,telepszichiátriai és telepatológiai alkalmazás formájában. Az Elektronikus Egészségügyi Szolgáltatási Tér (EESZT) elindulása kedvező körülményeket teremtett a „tárolás és továbbítás” típusú technológiai megoldásoknak, a távkonzílium és a távdiagnosztika alkalmazásának.

Az online szakorvosi vizsgálatok szempontjából a hazánkban rendelkezésre álló felhő alapú betegadminisztrációs szoftverek, valamint az eRecept rendszere nagymértékben segíti és megkönnyíti a távgyógyászat gyakorlati kivitelezését. Az Állami Egészségügyi Ellátó Központ (ÁEEK, jogutódja ma az OKFŐ) projekt alapú praxisközösségi pályázatokban támogatta a telemedicinális alkalmazásokat, és telemedicina pilotprogramot is szervezett, amely jelenleg is folyamatban van.

Hazánkban az alapellátás szintjén is hozzáférhető és az alkalmazott telemedicina-megoldások terén kiemelhető például a telekardiológia, transztelefonikus EKG (TTEKG) formájában. A TTEKG egy speciális, kisméretű EKG felvevő egység, melynek segítségével a napi munka bármely időpontjában 12 elvezetéses EKG egyszerűen rögzíthető, és okoseszköz segítségével bluetooth adatátviteli módon, interneten keresztül, ennek hiányában vezetékes módon továbbítható a felvett EKG-jel a fogadó-értékelő központba.

Egyes kardiológiai beavatkozások (szívkatéterezés, pacemaker/ICD implantáció, szívelektrofiziológiai vizsgálat, szívsebészeti beavatkozás) utáni időszakban a TTEKG készülék posztoperatív monitorozásra kiadható a páciensek számára. A TTEKG-t használó háziorvosok azonnali kardiológiai konzultációt is kérhetnek a központtól. Hazánkban több, mint 700 háziorvosnál elérhető ez a telemedicinális lehetőség. Az Országos Mentőszolgálat által bevezetett, szintén TTEKG-alapú távdiagnosztikai rendszer is segíti hazánkban a páciens gyors diagnózisát és a megfelelő ellátóhelyre való irányítását.

Működésének eszköze a minden mentőautóban megtalálható TTEKG-készülék, amely a páciensnek a mentőegység által készített EKG-ját kardiológiai centrumba továbbítja, ahol a 24 órában szolgálatot teljesítő kardiológus szakorvos azonnal értékeli az EKG-t, és ennek alapján a megfelelő fekvőbeteg-ellátóhoz kerül a beteg: infarktus, veszélyeztető állapot esetén szívcentrumba, egyéb esetben a területileg illetékes megfelelő kórházba irányítják.

A mentőszolgálatnál és a háziorvosi szolgálatoknál széles körben elérhető TTEKG hungarikumnak tekinthető, és nagyon hatékony, előremutató, innovatív lehetősége a telemedicina használatának.

A COVID-19 járvány telemedicinára gyakorolt hatásai:

A WHO által 2020. március 11-én hivatalosan is pandémiának nyilvánított COVID–19 járvány világszerte jelentős kihívások elé állította a modern egészségügyet. A nagyszámú, egy időben jelentkező fertőződés olyan nyomás alá helyezte a hagyományos ellátórendszert, amelyet csupán személyesen végzett ellátással szinte lehetetlen volt uralni.

Az online, a telefonos és videokonzultáció az esetek jelentős részében valódi alternatívát nyújtott azoknak is, akik el akarták kerülni a személyes orvos-beteg találkozást. A korlátozottan elérhető egészségügyi szolgáltatások miatt az emberek és a szolgáltatók is alternatív megoldást kerestek arra, hogy az egészségügyi ellátás (konzultáció) megvalósulhasson. Mind a szolgáltatók, mind a páciensek nyitottabbak lettek a digitális megoldásokra.

A COVID-19 járvány szükségessé tette a gyors központi, kormányzati intézkedéseket is. Magyarország kormánya a veszélyhelyzet kihirdetését követő hónapban tisztázta az online vizit és a távkonzultáció lehetőségét a közfinanszírozott alap- és szakellátásban, ezzel megteremtette a szükséges és elengedhetetlen jogi hátteret a telemedicinális szolgáltatások terén.

A veszélyhelyzet során elrendelt egészségügyi intézkedésekkel foglalkozó kormányrendelet egyik legfontosabb eleme a telemedicina szabályok alapjainak lefektetése volt. A rendelet alapján ma már nem szükséges a beteg személyes jelenléte egyes egészségügyi szolgáltatások nyújtásánál, így például az orvosoknak lehetőségük van akár diagnózis vagy terápiás javaslat felállítására is távkonzultáció keretében, így online vagy telefonon is tanácsot adhatnak a betegnek.

Ez a gyakorlat várhatóan a járvány lecsengése után is folytatódni fog, mi több, további fejlesztésekre számítunk az egészségügyi ellátórendszerben ezen a téren.

Milyen előnyökkel jár a telemedicina használata?

1. A páciensek számára nyújtott előnyök:

• Legnagyobb előnye az időbeli és térbeli függetlenség és a rugalmasság. A távorvoslásnak különös létjogosultsága van idős, mozgásukban korlátozott, ágyhoz kötött betegek esetén, vagy olyan esetekben, amikor egy-egy szakorvosi vizsgálatra nagyon hosszú a várakozási idő, de azok számára is előnyös lehet, akik olyan helyen
  élnek, ahonnan szakrendelésre eljutni nehézkes, ezáltal javítja az egészségügyi szolgáltatásokhoz való hozzáférés esélyét. Amellett, hogy csökkenti a fertőződés kockázatát, a betegek az utazást és sorban állást is megspórolhatják vele.
• Minden elemző kiemeli a telemedicina jelentős idő- és költségcsökkentő hatását.
• Számos vizsgálat igazolja, hogy bizonyos kórképek esetén a diagnózis felállításához
  nem feltétlenül van szükség személyes orvos-beteg találkozóra. Sok esetben elegendő egy eszközös vizsgálati eredmény elektronikus kiértékelése. Számos diagnózis biztonsággal felállítható egy lelet elemzésével, egy-két jó minőségű fotó megtekintésével vagy egy néhány jól irányzott kérdésre adott válasz összegzése alapján. (Például már 1972-ben készült Németországban egy tanulmány, mely során megállapították, hogy az esetek 85%-ában felállítható a helyes diagnózis a bőrbetegségek fotói alapján a hagyományos fizikális vizsgálattal összehasonlítva.)
• A telemedicina pozitívan befolyásolhatja a páciens biztonságérzetét, egészségtudatosságát és adherenciáját. A betegek gyors válaszokat kaphatnak egészségügyi kérdéseikre, megerősítéseket a további teendőikkel kapcsolatosan. Ezzel a páciens csökkenti azt a bizonytalansági faktort, ami az ellátását hátráltatná.
• A telemedicina (tele-Health) az egészségügy új paradigmája, amelyben a beteg két vizit között is folyamatos egészségügyi kontroll alatt áll, ezáltal is javítható a betegek életminősége és a betegbiztonság.
• A digitális egészségügyi szolgáltatásoknak a betegútirányításban, a ténylegesen személyes vizitet nem igénylő konzultációkban, vagy az eredmények kiértékelésében alapvető szerepe lehet.
• A telemedicina kiválóan alkalmazható az öngondoskodás támogatására, lehetőséget ad a főbb vitális paraméterek folyamatos otthoni ellenőrzésére, a kóros folyamatok időben történő felismerésére.
• A távkonzultációk, például a kardiológus szakorvos által végzett telemedicinális EKG kiértékelés vagy egy telepszichiátriai távbeavatkozás akár életet is menthet.

2. Az egészségügyi rendszer számára nyújtott előnyök:

• A távgyógyászat integrálása az egészségügyi ellátásba csökkenti az ellátási költségeket az ellátó rendszer számára is. Az Amerikai Telemedicina Szövetség szerint a kórházi kezelés költségei akár 30%-kal csökkenthetők telemedicinás rendszerek beépítésével.
• Online szakvizsgálat során idő- és költséghatékonyan láthatók el a gyakoribb,
  “hétköznapibb” esetek, így több idő jut a súlyosabb vagy komplikáltabb betegségben szenvedő betegek ellátására.
• Jelentősen csökkenthető a kezelőhelyiség-látogatások száma a kórházi és járó betegek számára, ami – főképpen járványhelyzetben – az infekciókontrollt is szolgálja.
• A kórházak számára a telemedicina alkalmazása alacsonyabb költségekkel jár az idő és az emberi erőforrások szempontjából, például az esetleges szakemberhiány megoldásában is segítséget nyújthat.
• Időmegtakarítást és nagyobb rugalmasságot jelent az orvos számára, aki így könnyebben és gyorsabban tud kapcsolatot létesíteni pácienseivel és kollégáival.
• A nemzetközi tapasztalatok azt mutatják, hogy a COVID-19 pozitív orvosok – amennyiben állapotuk jó, vagy tünetmentesek – a karantén ideje alatt is tudnak betegellátó tevékenységet folytatni a telemedicina eszköztárát használva.
• Az alapellátás által ellátott vizitszám folyamatos növekedése és az orvosok létszámának csökkenése között feszülő ellentmondás feloldására is jó lehetőséget kínálhat a telemedicina. Hazánkban jelenleg a kisebb falvakban, betöltetlen praxisokban tesztelés alatt van a telemedicinális ellátás, mint kiegészítő ellátó rendszer.
• Vitán felül áll, hogy az orvosok közti konzultációs telemedicina-kapcsolat jelentős hatékonyság- és eredményesség növelést képes biztosítani.

Mi a határa a telemedicinális ellátásnak?

• Sürgős esetek, azaz hirtelen jelentkező súlyos tünetek ellátására a távgyógyászat nem alkalmas, néhány kivételtől eltekintve. Ilyen kivétel a transztelefonikus EKG, amelynek során, ha a kardiológus súlyos, veszélyes állapotot feltételez, akkor azonnal az Országos Mentőszolgálatot tudja értesíteni, ami időmegtakarítást jelent a beteg ellátására nézve.
• Amennyiben a telemedicinás vizsgálat során felállított diagnózis alapján további vizsgálatokra vagy beavatkozásra van szükség, a beteget át kell helyezni a személyes (offline) ellátásba. Nagyon fontos megjegyezni, hogy a telemedicina a személyes orvosi ellátás szerepét nem átveszi, hanem kiegészíti azt.
• Ahhoz, hogy az orvosok és a páciensek is elfogadják a telemedicina adta lehetőségeket, az szükséges, hogy kialakuljon a bizalom az új lehetőségekkel kapcsolatban, meg kell szokniuk a pácienseknek, hogy orvoshoz online is lehet fordulni, és szükséges a technológiák hatékony és széles körű bevezetése, az online funkciók használatának a bővülése, elterjedése.
• Fontos feltétele mindennek a megfelelő internet lefedettség, a sávszélesség és eszközellátottság. Kulcsfontosságú továbbá a társadalmi háttértényezők figyelembevétele, például a jövedelem, az iskolázottság, és az egészségértés.
• A telemedicina számos veszélyt is rejt magában. Ezek egy része technológiai jellegű, például az adatbiztonság kérdése, míg más részük jogi-etikai természetű, például hogyan lehet a nemkívánatos eseményeket mérsékelni és a hiányzó betegbiztonsági standardokat pótolni.
• Fontos tényező az is, hogy a telemedicinával foglalkozó orvosok megfelelő szakmai tudással és tapasztalattal rendelkezzenek. A képzésre és továbbképzésre nagy hangsúlyt kell fektetni, hogy a betegbiztonság és a minőségi ellátás megmaradhasson. Fontos, hogy a szakmai kollégiumok több figyelmet fordítsanak erre az ellátási formára, dolgozzák ki az ezzel kapcsolatos e-protokollokat.
• Végül meg kell említeni a finanszírozási kérdéseket. A telemedicina modern informatikai eszközöket és újfajta szolgáltatásokat igényel, ezeknek magas a költsége, viszont alkalmazásával megspórolhatóak egyes alap- és szakellátási formák költségei mind a beteg, mind a társadalom részéről, tehát az egészségbiztosító érdekelt lehet ezen formák közfinanszírozásában.

Mit hoz a jövő?

A telemedicinális eszközök robbanásszerű térhódításával az egészségügy átformálódódásának lehetünk tanúi. Ennek megvalósulásában kulcsszerepet játszik az okostelefonok és a mobilalkalmazások (egészségügyi applikációk) elterjedése. Hasonlóan fontos alapfeltétel a felhő alapú adatrögzítés, amely szinte korlátlan központi adatgyűjtést és egészségügyi szolgáltatók közötti információmegosztást tesz lehetővé.

A célzott telemedicina szolgáltatás megújult értékajánlattal új dimenzióba tudja helyezni a személyre szabott, adatalapú, helyfüggetlen orvoslást. A jövő egészen biztosan halad a telemedicina egyre nagyobb mértékű felhasználásának irányába, és egyre professzionálisabb megoldások fogják ezt az utat megkönnyíteni.

Kétségtelen, hogy az e-health alkalmazások során egyre inkább előtérbe fog kerülni a korai felismerés és a prevenció, ami várhatóan az egészségügyi költségek csökkenésében is tükröződni fog. Átalakul az orvos szerepe, de a betegek szerepe is megváltozik: a tudatos és informált beteg saját kezébe veszi az egészségi állapotának alakítását.

Várhatóan mind a diagnosztika, mind a terápia egyre inkább áthelyeződik a lakókörnyezetbe, és a diagnosztikát elsősorban mesterséges intelligencia fogja végezni, bár ma ez még sokak számára elképzelhetetlennek, science-fictionnek tűnik. A telemedicina olyan kultúra terjedését segítheti, amely az új technológiák felhasználására irányítja mind a lakosság, mind az egészségügyi személyzet figyelmét.

Ahhoz, hogy a járványt követően a távorvoslás ne csak lehetőség, hanem valóban hatásos eszköz maradjon, elengedhetetlenül szükséges annak hosszú távú, fenntartható módon történő megoldása, valamint az egészségügyi ellátók megfelelő oktatása mind a graduális, mind pedig a posztgraduális képzés során.

A telemedicina a szakemberek szerint hatásos és gazdaságos módja a prevenciónak, a diagnosztikának és a gyógyításnak, néhány éven belül meghatározó része lesz az egészségügyi ellátásnak, ezért a kétkedőknek javallott Churchill tanácsának megfogadása, miszerint: „Ha nem tudsz feltartóztatni egy változást, állj az élére!”

Irodalom:

• Darago L., Jung Zs., Ispan F., Bendes R., Dinya E.: A telemedicina előnyei es hátrányai, Orv. Hetil., 2013, 154, 1167–1171
• Győrffy Zs., Békási S., Szathmári-Mészáros N., Németh O.: A telemedicina lehetőségei a COVID–19-pandémia kapcsán a nemzetközi és a magyarországi tapasztalatok és ajánlások tükrében, Orv Hetil. 2020; 161(24): 983–992.
• http://medicalonline.hu/informatika/cikk/a_telemedicina_jelene_es_jovoje
• Tolnai J., Peták F., Fodor G., Bari F., SZTE ÁOK-TTIK, Orvosi Fizikai és Orvosi Informatikai Intézet tananyag, 2019. június 25. http://eta.bibl.u-szeged.hu/2188/3/index.html
• The Government of Hungary. National regulation on health service during the COVID-19 pandemic. [157/2020. (IV. 29.) Kormányrendelet. A vészhelyzet során elrendelt egyes egészségügyi intézkedésekről.] Magyar Közlöny 2020; 91: 2284– 2285. [Hungarian]
• Daragó, L., Engi, Cs., Pesti, I., et al.: Telemedicine: ICT based health service 1/3., System concept and architecture. [Telemedicina: IKT-n alapuló egészségügyi szolgáltatás I. Rendszerkoncepció és architektúra.] Híradástechnika, 2010, 65, 33–37.
• American Telemedicine Association: What is telemedicine.
  http://www.americantelemed.org/learn/what-is-telemedicine. Accessed: 19. 04. 2013.
• Bashshur, R. L., Shannon, G., Krupinski, E. A., et al.: Sustaining and realizing the promise of telemedicine. Telemed. J. E. Health, 2013, 19, 339–345.
• Miller, E. A.: Telemedicine and doctor-patient communication: an analytical survey of the literature. J. Telemed. Telecare, 2001, 7, 1–17.
• WHO Global Observatory for eHealth. Telemedicine: opportunities and developments in Member States: report on the second global survey on eHealth. World Health Organization, Geneva, 2010; Vol. 2, 96 p. Available from: https://apps.who.int/iris/ handle/10665/44497 [accessed: April 28, 2020]
• WHO Global Observatory for eHealth. Atlas eHealth country profiles: based on the findings of the second global survey on eHealth. World Health Organization, Geneva, 2011; Vol. 1, 230 p. Available from: https://apps.who.int/iris/handle/10665/ 44502 [accessed: April 28, 2020].
• Borbás J, Forczek E, Sepp R, et al. Telecardiology: tasks and duties of telemedicine. [Telekardiológia: A telemedicina feladatai és kötelességei.] Orv Hetil. 2017; 158: 1741–1746. [Hungarian]
• Bárány T, Muk B, Osztheimer I, et al. Telecardiology follow-up of pacemaker-implanted patients – inland experiences with home monitoring system. [Pacemaker-implantált betegek telekardiológiai utánkövetése – Hazai tapasztalatok a Home Monitoring rendszerrel.] Cardiol Hung. 2011; 41: 231–238.
  [Hungarian]
• Bán A. The potential role of telemedicine in the improvement of the availability and quality of general practitioner attendance. [A telemedicina potenciális szerepe a háziorvosi ellátás hozzáférhetőségének és minőségének javításában.] Magyar Tudományos Akadémia, Közgazdaság- és Regionális Tudományi Kutatóközpont, Budapest, 2017. [Hungarian]
• Wade VA, Eliott JA, Hiller JE. Clinician acceptance is the key factor for sustainable telehealth services. Qual Health Res. 2014; 24: 682–694.